[별지 제96호 서식] (2017.3.28. 개정)
고발서
사건 제 호 년 월 일 고발자: □ □ 지방검찰청 검사장 귀하 다음 사건을 고발합니다.
죄명	「지방세기본법」 제 조 제 항 제 호 위반 (「특정범죄 가중처벌 등에 관한 법률」제 조 제 항 제 호 위반)
범칙자 인적사항	성명(법인명): 성별: 주민(법인, 외국인)등록번호: 나이: 세 직업: 주소: 사업장:
범칙연월일 및 사실
범칙 증빙물건	(환가금 원 보관증으로 인계)
고발규정	「지방세기본법」제 조 제 항 제 호에 해당되므로 「지방세기본법」제124조의 규정에 따라 (즉시)고발
비고
첨부	1. 3. 2. 4.
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]