[별지 제122호 서식] (2017.3.28. 개정)
골재채취업의 등록 및 양도에 관한 자료
사업자 현황				업종	신고일	사업장 시설장비 현황						양도내역
성명 (법인명)	주민 (법인) 등록 번호	주소 (본점, 주사무소)	연락처			등록번호	1) 장비명	취득 (등록) 일자	2) 기종	연식	3) 제작사	일자	양수인 성명 (법인명)	주민 (법인) 등록번호
주) 1)□장비명□난은 장비의 종류에 따라 플랜트, 쇄석기, 선별기 등으로 기재해 주시기 바랍니다. 2)□기종□난 및 3)□제작사□난은 등록증 등에 기재된 정확한 내용을 기재하여 주시기 바랍니다.
210mm□297mm (백상지 80g/□)