[별지 제95호의 43 서식] (2011.11.30. 신설)

저작권신탁관리업의 허가 및 저작권대리중개업의 신고에 관한 자료
성명 (법인□ 단체명)	주민(법인) 등록번호	주소	전화번호	저작물 종류	허가 (신고) 일자	구분	사업자 등록번호	사업장 소재지	사업장 전화번호
주) □구분□란은 신탁관리업과 대리중개업으로 구분하여 기재해 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]