[별지 제95호의 50 서식] (2011.11.30. 신설)

의료기기 제조업□수입업□수리업□판매업 등의 허가 및 신고에 관한 자료
구분	성명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	상호	사업장소재지	사업장 전화번호	허가(신고) 일자
□ □구분□란에는 제조, 수입, 수리, 판매로 구분하여 기재해 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]