[별지 제95호의 84 서식] (2011.11.30. 신설)

배출시설 허가 및 신고에 관한 자료
성명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	주소	등록일 (신고일)	상호	시설종류	사업장 소재지	사업장 전화번호
210mm×297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]