[별지 제95호의 90 서식] (2011.11.30. 신설)

위험물시설의 설치 및 변경 등에 관한 자료
구분 (설치/ 변경)	성명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	사업장 주소	사업자 전화번호	위험 물품명	위험물 용량	설치 (변경) 허가 일자	시설 구분	설치 장소	설치 면적 (□)
□ □시설구분□란에는 제조소, 저장소, 취급소로 구분하여 기재해 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]