[별지 제95호의 100 서식] (2011.11.30. 신설)

의료기관 개설 신고 또는 허가에 관한 자료
성명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	전화번호	신고일 (허가일)	의료 기관명	사업장 소재지	사업장 전화번호	의료기관 종류
210mm×297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]