[별지 제95호의 111 서식] (2011.11.30. 신설)

지목변경 신청에 관한 자료
성명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	주소	전화번호	토지 소재지	면적 (□)	지목 변경일	변경사유	변경 전 지목	변경 후 지목
210mm×297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]