[별지 제95호의 165 서식] (2014.1.22. 신설)
자동차의 구조·장치의 변경 승인에 관한 자료
신 청 인			차명	차대번호	구조·장치 변경에 관한 사항
성명 (법인명)	주민 (법인) 등록 번호	주소 (소재지)			구조 변경 내역	일자	1) 사업자번호	구조변경비용 (부가세제외,원)
주) 1) 사업자번호는 구조변경 등을 처리한 공업사등의 사업자등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm□297mm[백상지 80g/□(재활용품)]