[별지 제95호의 189 서식] (2015.5.18. 신설)
토지의 형질 변경 허가에 관한 자료
성명 (법인명)	주민(법인)등록번호	주소	행위의 종류	용도 지역	위치	물건적치				허가일자
						중량(부피)	품명	기간	적치량
210mm□297mm[백상지 80g/□(재활용품)]