[별지 제95호의 255 서식] (2015.12.31. 신설)
건축 등이 제한된 토지에 관한 자료
성명(법인명)	주민등록번호 (법인등록번호)	주소	전화번호	토지 소재지	지번	지목	지적(□)	제한면적(□)	제한(지정)일자
210mm□297mm[백상지(80g/□)]