[별지 제1호 서식]

심 판 청 구 서 접 수 증
접 수 인 란	접수자인
귀하가 제출하신 국세심판청구서는 국세기본법 제69조의 규정에 의하여 접수되었으므로 국세심판소운영규정 제2조의 규정에 의하여 접수증을 발부합니다. 19 년 월 일 세 무 서 장 (세 관 장)
※ 관인은 생략하고 접수자의 직·성명은 반드시 기명날인하여야 한다.

2201-03-1A                                                   70mm×200mm(신문용지 50g/□)

75.7.4. 승인