[별지 제3호서식](95.4.10. 신설)
공 동 입 지 지 정 승 인 신 청 서							처리기간
							45일
구 분				신 청 자	공동사업계획자	공동사업계획자
①회 사 명
②대 표 자 성 명] (주 민 등 록 번 호)
③대 표 자 주 소
④공 장 소 재 지
⑤용도 지역	국토이용관리법
	도 시 계 획 법
⑥지 목
⑦공 장 의 업 종 (분 류 번 호)
⑧공 장 용 지 면 적(□)
⑨공 장 건축면적 (□)		제조시설
		부대시설
⑫공 장 준 공 예 정 일
위와 같이 기업활동규제완화에관한특별조치법 제9조 제4항의 규정에 따라 공업배치및공장설립에관한법률 제18조 제1항의 규정에 의한 공장설립용 입지지정승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공동사업계획자 (서명 또는 인) 공동사업계획자 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 사업계획서 2. 공업배치및공장설립에관한법률 제18조 제3항 각호의 규정에 해당하는 경우에는 그 내역서
승인조건			공업배치및공장설립에관한법률 제18조 제5항의 규정에 의하여 입지지정이 취소되는 경우에는 즉시 입지지정승인서를 반납하여야 합니다.
위와 같은 조건으로 기업활동규제완화에관한특별조치법 제9조 제4항의 규정에 따라 공업배치및공장설립에관한법률 제18조 제2항의 규정에 의한 입지지정을 승인합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 귀하
28283-08711민 210□×297□ 1995.3.30. 승인 (신문용지 54g/□)

(뒷면)
※ 기재요령 : 공동사업계획자가 3인 이상일 경우에는 공동사업계획자별로 위 ①-⑩의 사항을 기재한 서류를 본 신청서에 첨부하여야 합니다. 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				시장·군수·구청장
	신 청 서 작 성				□		접 수
							□
							검 토
							□
							협 의
							□
							확 인
							□
							결 재