[별지 제24호의 3 서식] (2007.9.14. 신설)                                                (앞  쪽)

안전성평가신청서									처리기간
									60일
신청인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)				③생년월일
	④사무소 소재지	(전화 : )
⑤사업의 종류			⑥허가번호					⑦허가연월일
⑧사업소 또는 저장소 소재지
⑨평가 희망 연월일
「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」제19조의 2 제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조의 3 제5항에 따라 안전성평가를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국가스안전공사 귀하
신청인 제출서류				수수료
없 음				「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」제41조 제2항 제3호의 2에 따라 산업자원부장관이 정하는 수수료
210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤 쪽)
신청인				처리기관
				공 사
	신청				□	접수
						□
						현지 안전성평가
						□
	통보	□				안전성평가결과 보고서 작성