[별지 제4호 서식] (2007.9.14. 개정)

부가통신사업신고서	처리기간
즉 시
신고인	상호 또는 명칭		전 화 번 호
성명(대표자)		주민(법인) 등록번호
주소 (주된 사무소)
종 업 원	명	자 본 금	백만원
홈페이지주소
담당자	성명		전화번호		전자우편주소
제공 역무	명 칭	내 용
「전기통신사업법」제21조 및 동법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 체신청장 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류	담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당 서류 제출)	수수료
통신망구성도(새로운 유형의 부가통신역무를 신고하는 경우로서 관할체신청장이 필요하다고 인정하여 요구하는 경우에 한합니다) □ 제공역무의 내용과 관련하여 필요한 경우 별지로 제출할 수 있습니다.	법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다)	없 음
본인은 이 신고서의 처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)

210□×297□(신문용지 54g/□)