[별지 제5호 서식] (2007.9.14. 개정)

별정통신사업 변경등록신청서 (부가통신사업 변경신고서)									처리기간
									o 별정통신사업 : 7일 o 부가통신사업 : 즉시
신 청 □ 신 고 □ 인		상호 또는 명칭					전화번호
		성명(대표자)					주민등록번호
		주소(주된 사무소)
변경사항			변경 전			변경 후	변경사유					변경(예정)일자
「전기통신사업법」제22조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제2항에 따라 위와 같이 변경등록신청(변경신고)합니다. 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인) 체신청장 귀하
										수수료			없음
구비서류	변경구분				민원인(대표자) 제출서류			담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)
	상호·명칭 또는 주소				-			o 법인등기부등본(법인의 경우에 한합니다) o 사업자등록증사본(개인의 경우에 한합니다)
	대표자				-			o 법인등기부 등본
	제공역무의 종류				o 제공역무의 종류·명칭 및 내용을 기술한 서류			-
	자본금(별정통신사업자인 경우에 한합니다)				o 자본금의 변경을 확인할 수 있는 서류			o 법인등기부 등본
	선불통화권 발행총액(별정통신사업자인 경우에 한합니다)				o 선불통화권 발행총액의 변경을 확인할 수 있는 이용약관 및 보증보험증서			-
본인은 이 변경등록신청서(변경신고서)의 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 민원인(대표자) (서명 또는 인)
210□□297□(신문용지 54g/□)