[별지 제3호 서식] (99.1.12. 개정)

사업연도	수 입 금 액 명 세 서
사업자등록번호		법인등록번호

1. 수입금액 내역

총자산금액	금 융				부동산			수익사업				기 타
	소계	이자	배당	기타	소계	임대	매각	소 계

2. 수익사업 명세

상호(법인명)	사업장소재지	대표자	사업자등록번호	업 종	사업개시일	수입금액
						당해연도	직전연도	직전전연도
합 계

세무확인을 받아야 하는  과세기간 또는 사업연도의 종료일 현재 현황을 작성합니다.

297□×210□(신문용지 54g/□)