[별지 제1호 서식] (2024.12.31. 개정)	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
지방세 납세증명(신청)서 Local Tax Payment Certificate (Application)
(앞쪽)
발급번호 Issuance No.	접수일시 Time and Date of receipt	처리기간 즉시 Processing Time Immediately
납세자 Taxpayer	성명(법인명) Resident Name (Corporation Name)	주민(법인·외국인)등록번호 Resident (Corporation·Foreign) Registration No.
주소(영업소) Resident Address (Business Address)
전화번호(휴대전화) Phone No. (Mobile Phone No.)
증명서의 사용 목적 Purpose of Certificate	[ ] 대금수령 Billing	대금 지급자 Payer
[ ] 해외이주 Emigration	이주번호 해외이주 신고일 년 월 일 Emigration No. Date of the Report Year Month Day
[ ] 부동산 신탁등기 Registration for Real Estate Trust	신탁 부동산의 표시 (소재지, 건물명칭 및 번호) Information of Real Estate Trust (Location, Building Name and No.)
[ ] 그 밖의 목적 Others
증명서 신청부수 Copies of Certificate	부 Copy (Copies)
「지방세징수법」제5조 및 같은 법 시행령 제6조 제1항에 따라 발급일 현재「지방세징수법 시행령」제2조 각 호의 금액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명하여 주시기 바랍니다. Please certify that there are no other taxes on arrears as of the date of issuance except for the amounts stipulated in each subparagraph of Article 2 of the Enforcement Decree of the Local Tax Collection Act in accordance with Article 5 of the Local Tax Collection Act and Article 6 (1) of its Enforcement Decree.
년(Year) 월(Month) 일(Day)
	신청인(납세자) Applicant (Taxpayer)		(서명 또는 인) (Signature or Stamp)
징수유예등 또는 체납처분유예 등 명세 Deferred Tax Collection or Deferred Disposition of Tax on Arrears
유예종류 Type of Deferment	유예기간 Period of Deferment	과세연도 Tax Year	세목 Tax Item	납부기한 Due Date for Tax Payment	지방세 Tax Amount	가산금 Penalty Tax
물적납세의무 체납 명세 Tax-in-kind Liabilities in Tax Arrears
위탁자 ·양도담보설정자·명의신탁자 Trustor·Debtor in Security Interest·Title Truster	과세연도 Tax Year	세목 Tax Item	납부기한 Due Date for Tax Payment	지방세 Tax Amount	가산금 Penalty Tax
「지방세징수법」제5조 및 같은 법 시행령 제6조 제2항에 따라 발급일 현재「지방세징수법 시행령」제2조 각 호의 금액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명합니다. I hereby certify that there are no other taxes on arrears as of the date of issuance except for the amounts stipulated in each subparagraph of Article 2 of the Enforcement Decree of the Local Tax Collection Act in accordance with Article 5 of the Local Tax Collection Act and Article 6 (2) of its Enforcement Decree.
1. 증명서 유효기간: 년(Year) 월(Month) 일(Day) Validity Period: 2. 유효기간을 정한 사유: Reason for validity Period:
년(Year) 월(Month) 일(Day)
	지방자치단체의 장	직인
	Mayor·County Chief·District Chief

(뒤쪽)
담당 공무원 확인사항 Matter to be confirmed by the official in charge		해외이주 신고 확인서 사본 1부 (해외이주여권 발급 신청의 경우) Copy of Emigration Report Notification (In case you are applying for an Emigration passport)			수수료 없음 Free of Charge
동의서 (Consent)
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. I hereby agree that the official in charge will verify the above ‘Matter to be confirmed by the official in charge’ through the co-use of administrative information according the Article 36 (1) of the E-Government Act in relation to the processing of this application. *If the applicant does not agree to the verification by the official in charge, the applicant must submit the relevant document directly.
	납세자 Taxpayer			(서명 또는 인) (Signature or Stamp)