[별지 제5호 서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목

[ ] 관허사업의 허가등의 제한

철회 요구서

[ ] 관허사업의 정지 또는 취소

아래의 납세자가 체납하였던 (    )특별시□광역시□특별자치시□도□특별자치도 (    )시□군□구의 체납액을 징수하였으므로      년      월      일자로 요청한 [(      ) 사업의 허가등의 제한  (     ) 사업의 정지 또는 허가등의 취소] 요구를「지방세징수법」제7조 제4항에 따라 철회하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

납세자

성명

(법인명)

주민(법인□외국인)등록번호

주소

(영업소)

징수일

끝.

직인

발신명의

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210□□297□(백상지 80g/□)