[별지 제23호 서식] (2020.3.24. 개정)

원  부

세입연도

책번호

매번호

성명

(법인명)

주소

(영업소)

(관)

(항)

수납부 번호

과세연도

구분

세목

지방자치단체의 징수금

계

지방세

가산금

체납처분비

합계

합계	금 원

년       월       일  영수

(분임)수입금출납원

취급자

출납원

(인)

취급자

(인)

기장

(인)

현금인수

(인)

210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]

□ 비고: 이 란은 서식에 포함하지 아니합니다.

- 이 서식은 영수증서 원부철에 첨부할 서식임