[별지 제89호 서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목   배분금전의 예탁 통지서

「지방세징수법」제103조 제2항에 따라 배분금전을 다음과 같이 예탁하였음을 통지합니다.

채권자	성명 (법인명)		생년월일 (법인등록번호)
	주소 (영업소)
체납자	성명 (법인명)		생년월일 (법인등록번호)
	주소 (영업소)
교부금액		금 원정
예탁장소
예탁일		년 월 일
첨부서류: 배분계산서 등본

끝.

직인

발신명의

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210□□297□(백상지 80g/□)