[별지 제3호 서식] (94.8.5. 개정)

개발부담금 고지전 심사청구서						처리기간
						15 일
신청인	□ 성 명			□ 주민등록번호
	□ 상 호			□ 전 화 번 호
	□ 사무소소재지 또 는 주 소
심 사 청 구 내 용
□ 대 상 사 업 명
□ 부과 예정 금액
□ 부 과 기 준
□ 심사 청구 사유
개발이익환수에 관한 법률 시행령 제14조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 : 관계증빙서류 또는 증거물						수 수 료
						없 음

30302-08011민                                                                     210□×297□

1994.6.25. 승인                                                                (신문용지 54g/□)