[별지 제4호 서식] (94.8.5. 개정)

심사청구결과통지서									제 호
납부의무자	□ 성 명					□ 주민등록번호
	□ 상 호					□ 전 화 번 호
	□ 사무소소재지 또 는 주 소
심 사 결 과 통 지 내 용
□ 대 상 사 업 명
□ 심 사 결 과
구 분		예정통지내역			심 사 결 과			사 유
부 담 금 액
부 과 기 준
개발이익환수에 관한 법률 시행령 제14조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 개발부담금 부과고지전 심사결과를 통지합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 □ 귀하

30302-08111일                                                                     210□×297□

1994.6.25. 승인                                                                (신문용지 54g/□)