[별지 제12호 서식] (94.8.5. 개정)

개발부담금 분할 납부신청서											처리기간
											30 일
신청인	□ 성 명					□ 주민등록번호
	□ 상 호					□ 전 화 번 호
	□ 사무소소재지 또 는 주 소
신 청 내 용
□ 대상 사업명
□ 부 과 금 액
□ 납 부 기 일
□ 분납 희망일			. .		. .		. .		. .
분 납 금 액
분 납 사 유
개발이익환수에 관한 법률 시행규칙 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일 신청인 서명 또는 (인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 :		분납사유를 증빙할 수 있는 자료								수 수 료
										없 음

30302-08911민                                                                     210□×297□

1994.6.25. 승인                                                                (신문용지 54g/□)