[별지 제13호 서식] (94.8.5. 개정)

제 호		개발부담금 분할납부허가서
신청인	□ 성 명					□ 주민등록번호
	□ 상 호					□ 전 화 번 호
	□ 사무소소재지 또 는 주 소
허 가 내 용
□ 대 상 사 업 명
□ 부 과 금 액
□ 당 초 납 부 기 일
□ 분 할 납 부 허 가 내 용
납 부 연 월 일			개 발 부 담 금		이 자 금 액		납 부 할 금 액
합 계
개발이익환수에 관한 법률 시행령 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 분할납부를 허가합니다.
년 월 일 시장·군수·구청장 (인) 귀하

30302-09011민                                                                   210□×297□1994.6.25. 승인                                                                (신문용지 54g/□)