[별지 제19호 서식] (97.2.15. 개정)

(행 정 기 관 명) 문서번호 : 수 신 : 건설교통부장관 발 신 : 시장·군수·구청장 경 유 : 시·도지사 ( )월분 개발부담금 부과·징수·물납 등 실적보고서
사업명	납 부 의 무 자			부과 금액	부과일	징 수 금 액			징수 일자	특별회계납입		정 산 금 액		가 산 금		환 급 금 액
	성 명	주 소	주민등록번호
						계	현금	물납		현 금	물 납	부 과	징 수	부 과	징 수	계	부담금	가산금등

30302-12211보                                                                                                                                                       364□×257□

1994.6.25. 승인                                                                                                                                                   (신문용지 54g/□)