[별지 제30호서식](99.5.11 개정)

공작물축조신고서						신고번호(연도-구분-신고일련번호) □□□□ - □□□□ - □□□□□
건 축 주	성 명					주민등록번호
	주 소							(전화번호 :		)
대 지 조 건	대지위치
	지 번
	지 목
	지 구
※ 설 계 자	성 명
	사무소명
	주 소
※ 공사시공자	성 명
	회 사 명
	주 소
축 조 할 공 작 물 의 종 류
□높이[ ]미터의 굴뚝 □높이[ ]미터의 □옹벽, □담장 □바닥면적[ ]제곱미터의 지하대피호 □높이[ ]미터의 □기계식주차장, □철골조립식주차장 □높이[ ]미터의 □장식탑,□기념탑, 기 타( )					□높이[ ]미터의 □광고탑, □광고판, 기 타( ) □높이[ ]미터의 □고가수조, 기 타( ) □높이[ ]미터의 □골프연습장철탑, □통신용철탑 기타( ), 기타 건축조례로 정한 공작물( ) ※건폐율을 적용받는 경우 건폐율( )%
건축법 제72조 및 건축법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 위와 같이 공작물축조신고서를 제출합니다. 년 월 일 건 축 주 서명 또는 인 시 장·군 수 ·구청장 귀 하
구 비 서 류
1. 배 치 도 1 부. 2. 구 조 도 1 부
축 조 안 내
제 출 하 는 곳					처 리 부 서
수 수 료					처 리 기 간
유 의 사 항
건축법 제79조	신고를 하지 아니하고 공작물을 축조한 자는 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하여 집니다. ※설계자·공사시공자란은 해당 사항이 있는 경우에만 기재합니다.

30304-26211민	210□□297□

(주)세경멀티뱅크

□98.12.28. 제정승인	(보존용지(2종) 70g/□)

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