출 력 일 자: 원천징수이행상황신고서 접수대장 페이지: (서코드)관서명: ( ) (입력일자: . . 부터 . . 까지) 부서명:
일 련 번 호	일 자			신 고 자				인 수 자		담당자	비 고
	귀속연월	제출연월	접수일자	등 록 번 호	사 업 장	상 호	대 표 자	성 명	서 명

[별지 제2호 서식]

381□×279□(전자계산기록용지 70g/□)