원천징수이행상황신고서 접수대장(집계표) 출력일자: 페이지:
일 련 번 호	과 별	제 출 연 월	건 수	인 수 자			비 고
				과	성 명	서 명

[별지 제3호 서식] (99.8.20. 제정)(1999.08.20. 제정)

381□□279□(전자계산기록용지 70g/□)