[별지 제13호 서식]
기 관 명 수신자 제 목 소득금액 변동사항 통지
귀하의 소득금액 변동사항을 원천징수의무자인 아래의 법인에 통지하였음을 알려드립니다.
소득 귀속자	성 명			생 년 월 일
	주 소
소득 발생 법인	법인명		사업자등록번호
	사업장
기 관 장			직인
이 통지에 대한 문의사항이 있을 때에는 □□□과 담당자 □□□(전화 : )에게 연락하시면 친절하게 상담해 드리겠습니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 - 일련번호(시행일자) 접수 처리과명 - 일련번호(접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) , 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분
210□□297□(신문용지 54g/□)