[별지 제23호 서식]
관리번호	과징금 징수액 신고서
-
징 수 의 무 자	① 상 호(법인명)						② 사업자등록번호
	③ 성 명(대표자)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(사업장)
⑦ 구 분	1. 귀속연월		2. 징수연월	3. 인원	4. 지 급 액		5. 징수금액	6. 가산금		7. 조 정 환급액			8. 납부할 금 액
⑧ 당 월 징 수 분
⑨ 수 정 분
	소 계
계
환급액 처리 내역
A. 전월이월 미환급세액		B. 세무서신청 환급세액		C. 당월발생 환급세액		D. 조정환급대상 금액(A-B／C)		E. 당월 조정환급액				F. 이월환급액 (D-E)
「금융실명거래및비밀보장에관한법률」부칙 제6조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일 징수의무자 : (서명 또는 인) 세무서장 귀하									납부일자		년 월 일
									납 부 처		은행 지점 우체국
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))