과 징 금 징 수 관 리 부
원천징수 의 무 자		법 인 명							대표자
		사업자등록번호							전 화
		소 재 지
월별	납 부 연월일		인원	금융자산 가 액		과징금	가산금	조 정 환급액		납 부 과징금		비 고
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[별지 제35호 서식] (99.8.20. 제정)(1999.08.20. 제정)

210□□297□(신문용지 54g/□)