과징금부과통보서 겸 세입징수결정결의서 단위: 원
아래와 같이 ( 건) 금( )원을 사후결정					결의하였기 통보합니다.
발신: 수신: 총무과장					결 재		계		주무			과장				서장
통 보 번 호									통보일자
납 세 의무자		성 명(대 표 자)	외 명
		상 호(법 인 명)
		주 민(사 업 자)등 록 번 호
		주 소 지(사 업 장)
고지서 발부일자									납부기한
고지 및 징수결정	본 세
	( )세
	농어촌특별세
	계
수 보 일 자									등재	담당				확인
등 재 일 자
세입징수부 일련번호
상기와 같이 세입징수( )결정하고자 합니다.
붙 임:				결재		계		징세주무			총무과장				서 장

[별지 제37호 서식] (99.8.20. 개정)

210□×297□(신문용지 54g/□)