과징금 환급신청서											처리기간
											15일
징 수 의무자		①상호(법인명)					②사업자등록번호
		③사업장 소재지
환 급 신 청 내 역
당초 원천징수			⑥ 결정된 과징금		⑦ 환급할 과징금	⑧조정 환급한 과징금		⑨ 환 급 신청액	소 득 자
④납부 일자	⑤징수 과징금								⑩ 성 명		⑪ 주민등록번호
계
금융실명거래및비밀보장에관한법률 부칙 제6조 제⑤항의 규정에 의하여 과징금 환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하 .

[별지 제38호 서식] (99.8.20. 제정)(1999.08.20. 제정)

210□□297□(신문용지 54g/□)