[별지 제1호 서식]

고 발 서
사건 제 호 19 년 월 일 고 발 자: 지방검찰청 검사장 귀하 다음 사건을 고발합니다.
죄 명	조세범처벌법 해당 (조세범처벌법 제 조 제 항 제 호)
범 칙 자 주 소, 성 명	사업장: 주 소: 직 업: 성명: 성별 연령 (당 세)
범 칙 연 월 일 및 사 실
범 칙 증 빙 물 건	(환가금 원 보관증으로 인계)
고 발 규 정	므로 조세범처벌절차법 제 조 제 항 제 호 의 규정에 의하여 즉시 고발.
비 고
첨 부	1. 3. 2. 4.

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190□×268□(                    )

박 엽 지 19g/□ 1매