[별지 제4호 서식]

범 칙 유 형 별 분 석 표
(단위: 원)
주 소
기 업 명
대 표 자
업 종
구 분 유 형 별			① 외 형 금 액	② 소 득 금 액	추 징 내 용
					③ 추징세액	④ 벌 과 금	⑤ 계
101 합 계
포탈분	102 계
	103 수 입 누 락
	104 가 공 지 출
	105 자 산 누 락
	106 가 공 부 채
	107 기 타
원천징수	108 계
	109 불이행무납부
	110 인정상여 등
111 기 타
112 기 업 회 계 와 세 무 회 계 차 이

190□×268□(인쇄용지(특) 60g/□ 1매)