[별지 제5호 서식]

범 칙 유 형 별 집 계 표 (단위: 천원)
구 분		① 외 형 금 액	② 소 득 금 액	추 징 내 용
				③추 징 세 액	④ 벌 과 금	⑤ 계
합 계
포탈분	계
	수 입 누 락
	가 공 지 출
	자 산 누 락
	가 공 부 채
	기 타
원천징수	계
	불이행·무납부
	인 정 상 여 등
기 타
기업회계와 세무회계차이

인쇄용지  60g/□ 1매

268□×190□(                    )

박 엽 지  19g/□ 1매