[별지 제16-1호 서식]

작성연월일:   .   .   .

전 말 서 (3-1)
소 재 지 또 는 사 업 장:
법 인 명 또 는 상 호:
대 표 자 성 명:
진술자직업, 직위, 성명:
(당년 세)
상기자에 대한 조세범처벌법 해당 혐의사건과 관련하여 진술자가 19 년 월 일
시 분에 임의로 에 출석하였으므로 조세범칙 혐의사건에 대한
범칙행위 사실을 명료히 하기 위하여 에게 형사소송법의 규정에 의한 진술거부를
할 수 있다는 내용을 알리고 19 년 월 일 시 분부터
에서 임의 진술을 구하여 신문한 바, 그 전말은 아래와 같음.
문	귀하의 본적, 주소, 성명 및 연령을 말하시오.
답	본적은
	주소는
	직업 성명 당년 세입니다.
문

190□×268□(인쇄용지(특) 60g/□)