[별지 제21호 서식]

작성연월일:    .    .    .                                                        보존연한: 5년

조세범 해 당 혐 의 사 건 조 사 보 고 서 처벌법
(단위: 원)
범 칙 혐의자			①주 소							②업 종
			③상 호							④사업자등록번호
			⑤성 명							⑥주민 등록 번호
⑦조 사 요 인					정 보, 심 리			⑧정보발생구분		검찰, 경찰, 기타기관, 일반, 자체
⑨조 사 기 간					19 년 월 일 19 년 월 일			( )기간		⑩통고이행자력유무				유·무
포탈세액 및 벌과금 추산표
⑪ 사업 연도	⑫ 세 목			당초(신고)결정			범칙조사결정		적 출 금 액		벌 과 금
				⑬ 과표또는소득금액		⑭ 세 액	⑮ 과표또는소득금액	세 액	과표또는소득금액	세 액	기본세액		벌과금 상당액		계 (／)
계
위와 같이 보고함.															월 일 결 재
19 년 월 일 세무공무원 □ □ □
첨부 서류		1. 전 말 서 통 3. 예치(압수)목록 통 5 . 통 2. 범칙경위 및 처리의견서 통 4. 범칙유형별분석표 통 6. 통

인쇄용지(특) 60g/□ 1매

190□×268□(                        )

박  엽   지 19g/□ 1매