[별지 제22-1호 서식]

조 세 범 칙 조 사 일 일 복 명 서 (3-1) (단위: 천원)
1. 인적사항
소 재 지(주소)				상 호				성 명					업종(직업)										조사담당				반 장
2. 신고사항
업 체 명		업 종				과세연도			외 형		소 득				총세액						조 사 착수일자
																					종 결 예정일자
3. 조사경위 4. 조사실적
결 재							월 일			당 일				누 계					추징예상세액							벌 과 금 기본세액
										외 형		소 득		외 형		소 득			계			조사처		거래처

210□×298□(인쇄용지(특) 80g/□)