[별지 제22-2호 서식]

조 세 범 칙 조 사 일 일 복 명 서 (3-2)
5. 조사적출내용 (단위: 천원)
일 자	구 분	적출금액	추 징 예상세액	벌 과 금 기본세액	조 사 내 용

210□×298□(인쇄용지(특) 80g/□)