[별지 제26호 서식]

출 국 규 제 자 관 리 대 장
일련 번호	요 청 관 서	주 (거) 소	성 명 (한 자)	주민(외국인) 등 록 번 호	여권번호	출 국 규 제 요 청			연 장 요 청			해제요청 일자 및 근거	비 고
						요청일자 및 근 거	출국규제 예정기간	요청사유	요청일자 및 근 거	요청기간	요청사유

380□×268□(인쇄용지 60g/□)