[별지 제27호 서식]

기 관 명 (전화번호) 문서번호: 년 월 일 수 신: 법무부장관 발 신: □ 제 목: 출국금지기간연장 요청 출입국관리법시행령 제2조 제5항 및 출국금지업무처리규칙 제11조의 규정에 의하여 다음과 같이 출국금지기간의 연장을 요청합니다.
	금지요청일자 및 공문번호
	인 적 사 항	성 명
		생 년 월 일
		주 소
	연 장 요 청 기 간
	연 장 요 청 사 유
	붙 임		소 명 자 료
	심 사 · 결 정 란	연 장 여 부 결 정	가 · 부
		연 장 기 간
		이 유
		심 사 · 결 정 자	직책: 성명: (서명 또는 인)
	※ 출국금지기간연장 요청기관은 심사·결정란에는 기재하지 마십시오.

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인쇄용지(특급) 70g/□)