[별지 제28호 서식]

기 관 명 (전화번호) 문서번호: 년 월 일 수 신: 법무부장관 발 신: □ 제 목: 출국금지 요청 출입국관리법 제4조 제1항, 동법시행령 제2조 제1항 및 출국금지업무처리규칙 제5조의 규정에 의하여 다음과 같이 출국금지를 요청합니다.
	사 건 번 호 등			담 당 부 서
	출국금지 대 상 자 인적사항	성 명	(漢字)		성 별
		주민등록번호		여 권 번 호
		학 력		직 업 (없는경우전직)
		주 소	(전화번호)
	출 국 금 지 요 청 기 간
	출 국 금 지 사 유 (구체적으로 기재)
	붙 임		소 명 자 료
	심 사 · 결 정 란	출국금지여부결정	가 · 부
		출 국 금 지 기 간
		이 유
		심 사 · 결 정 자	직책: 성명: (서명 또는 인)
	※ 출국금지 요청기관은 심사·결정란에는 기재하지 마십시오.

210□×297□

(인쇄용지(특급) 70g/□)