[별지 제29호 서식]

기 관 명 (전화번호) 문서번호: 년 월 일 수 신: 법무부장관 발 신: □ 제 목: 출국금지 해제 요청 출입국관리법시행령 제2조 제6항 및 출국금지업무처리규칙 제15조의 규정에 의하여 아래와 같이 출국금지해제를 요청합니다.
	성 명	생년월일	금지요청일자		금지요청공문번호	해제요청사유	비 고
	심 사 · 결 정 란	해 제 여 부 결 정		가 · 부
		해 제 일 자
		이 유
		심 사 · 결 정 자		직책: 성명: (서명 또는 인)
	※ 출국금지해제 요청기관은 심사·결정란에는 기재하지 마십시오.

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(인쇄용지(특급) 70g/□)