[별지 제36호 서식]

행정제재 출국통제자 명단

01 자료 구분	통제요청									작성일자: 19 . . . 요 청 관: 직급(계급) 성명 □
	해제요청
인적사항	02 고유번호								03 성별	04 성 명			05 생 년 월 일	06 주 민 등 록 번 호		07 여 권 번 호
	기호	번 호								한 글		영 문				기호		번 호
	지 명 구 분					시·도				시·구·군		읍·면·동	동·리	아파트명 및 단지명	번 지
															기 호	번 지					호 수
	08 본 적
	09 주 소
통제내용	10. 통 제 요 청 기 관											11. 통 제 구 분 코 우 드		12. 통 제 사 유 코 우 드		13. 통 제 요 청 일 자
	부처구분코드					국·실·청·과					서·과·계	제1코우드	제2코우드
해제내용	14. 해 제 요 청 기 관											15. 해 제 사 유 코 우 드		16. 해 제 일 자		17. 해 제 만 료 예 정 일 자
	부처구분코드					국·실·청·과					서·과·계