[별지 제10호] (2011.1.19. 개정)

등록번호 :                                                                                     상    호 :

연 락 처 :

대 표 자 :                  (인)

수  입  명  세  서

(××××년 1월 1일∼12월 31일)

□

1. 원보험 중개

(단위 : 천원)
보험회사	중개보험료	총 수 입 금 액
		중개수수료	보 수	기타의 대가	소 계
□ 생명보험회사
1.□□생명보험(주)
2.□□생명보험(주)
3.□□생명보험(주)
4. …
소 계
□ 손해보험회사
1.□□화재해상(주)
2.□□화재해상(주)
3.□□화재해상(주)
4. …
소 계
합 계

[작성요령]

1. □중개보험료□는 당기 사업년도중에 중개하여 보험계약이 체결된 경우에 기재하며, 생명보험회사는 초회보험료를, 손해보험회사는 수입보험료(원수보험료)를 기재합니다.

2. □총수입금액□은 당기 사업년도의 보험중개와 관련하여 당기 사업연도에 지급받은 금액을 기재합니다.

3. 보험중개사가 보험회사로부터 지급받는 총수입금액을 확인할 수 있는 서류의 사본(예: 매출처별 계산서합계표 사본)을 제출하여야 합니다.

2. 재보험 중개

(단위 : 천원)
상 대 처	중개보험료	총 수 입 금 액
		중개수수료	보 수	기타의 대가	소 계
1.국내계약 국내중개
(1)□□재보험자
(2)□□…
2.국내계약 해외중개
(1)□□재보험자
(2)□□…
소 계
3.해외계약 국내중개
(1)□□재보험자
(2)□□…
4.해외계약 해외중개
(1)□□재보험자
(2)□□…
소 계
합 계

[작성요령]

1. □국내계약 국내중개□는 보험중개사가 국내 출재사와 국내 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다.

2. □국내계약 해외중개□는 보험중개사가 국내 출재사와 해외 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다.

3. □해외계약 국내중개□는 보험중개사가 해외 출재사와 국내 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다

4. □해외계약 해외중개□는 보험중개사가 해외 출재사와 해외 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다

3. 보험계약체결의 중개에 부수하는 업무

(단위 : 천원)
보험계약자 등	총 수 입 금 액
	중개수수료	보 수	기타의 대가	소 계
□□□□ 등 총 □건

[작성요령]

1. □보험계약자 등□은 계약자별로 구분하지 않고 총액으로 기재합니다.

2. □총수입금액□은 보험계약자 등에게 제공한 서비스의 대가로 사전에 보험계약자 등과 합의한 서면약정서에 의하여 보험계약자 등에게 직접 청구하여 수령한 금액을 기재합니다.

4. 차년도에 예탁해야 할 영업보증금 금액

(단위 : 천원)
총 수 입 금 액		차년도에 예탁할 영업보증금3)
전기 사업년도(A)	당기 사업년도(B)

[작성요령]

1. 당기 사업년도의 총수입금액은 상기 1 ∼ 3의 총수입금액의 합계와 일치합니다.

2. 법인 보험중개사의 경우에는 수익인식기준의 차이 등으로 손익계산서상 매출금액과  당기 사업년도 총수입금액의 차이가 발생하는 경우에는 그 사유 및 차이내역을 제출하여야 합니다.

3. 차년도에 예탁할 영업보증금은 A, B 중 큰 금액으로 하되 최저 영업보증금(개인 1억원, 법인 3억원)에 미달할 때에는 최저영업보증금을 기재합니다. 다만 최고영업보증금(100억원)을 초과할 경우 최고영업보증금을 기재합니다.