[별지 제11호]

영업보증금 예탁증서

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귀하

(등록번호:               )

일       금:                 원정

종       류:

위 금액(현금, 유가증권, 보험중개사 인허가보증보험증권, 지급보증서)을 보험업법 제89조 제3항 및 동법 시행령 제37조의 규정에 의한 영업보증금으로 예탁하였으므로 증서를 교부합니다.

년     월    일

금  융  감  독  원  장