[별지 제16호]

	폐 업 등 신 고 서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 등록번호 제 호 주 소 상호명칭 보험업법 제93조 제1항 제3호 내지 제6호, 보험업감독업무시행세칙 제2-33조 제1항, 제6-11조 제4항 및 제6-12조 제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 신고합니다.
		사유발생년월일		년 월 일
		사 유 (해당사항에 □표)		[ ] 업무폐지 [ ] 사 망 [ ] 해 산 [ ] 단체소멸
	□ 관계증빙서류 첨부 년 월 일 신고인 (날인 또는 서명) (보험업법 제93조 제2항에 의한 관계 기재) 금 융 감 독 원 장 귀하