[별지 제21-2호] (2011.1.19. 개정)

손해배상보장 예탁증서

귀하

(등록번호 :               )

일       금 :                 원정

종       류 :

(보험기간 :    년  월  일 ∼   년  월  일)

위 (□ 현금, □ 인허가보증보험증권)을 보험업법 제191조, 보험업감독규정 제9-11조의 2 제2항 및 제9-21조의 2의 규정에 의한 손해배상보장을 위하여 예탁하였으므로 이 증서를 교부합니다.

년     월    일

금  융  감  독  원  장